| 【新規診療】 |
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（お名前 ）様は、 |
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安原歯科医院のホームページを見て診療に訪れました。 |
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| ■よろしければ以下のアンケートにお答え下さい■ |
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▼あなたは、どこで当医院をお知りになりましたか？ひとつだけ選んでください。 |
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| (1) |
当医院のホームページで知って |
| (2) |
タウンページで知って |
| (3) |
家族や知人の紹介 |
| (4) |
その他（ ） |
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▼あなたは、歯医者の嫌なイメージはなんだと思いますか？ひとつだけ選んでください。 |
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| (1) |
歯を削る音 |
| (2) |
独特の匂い |
| (3) |
医者の格好 |
| (4) |
その他（ ） |
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▼あなたが歯医者を選ぶポイントはなんですか？ひとつだけ選んでください。 |
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| (1) |
自宅もしくは学校、会社に近い |
| (2) |
家族や知人の紹介 |
| (3) |
医院の雰囲気や医者の技術 |
| (4) |
その他（ ） |
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▼当医院のホームページの感想などありましたら、お書きください。 |
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| ありがとうございました。もれなく粗品を差し上げます。 |
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